Professor Raphael Raphe é destaque na revista

Adenoma hepático gigante:
tratamento por via laparoscópica

TCBC Raphael Raphe
Professor de Cirurgia e Coordenador de Habilidades Médicas do Curso de Medicina da FACERES, Mestre em Ciências da Saúde pela FAMERP.

ACBC Paulo Eduardo Zerati Monteiro
Professor de Cirurgia do Curso de Medicina da FACERES Serviço de Cirurgia do Fígado da Santa Casa de São José do Rio Preto/SP

INTRODUÇÃO

Dentre os tumores hepáticos benignos, destacamos o hemangiona hepático, a hiperplasia nodular focal e o adenoma hepático. Muitas vezes, o diagnóstico diferencial entre eles e até mesmo com lesões malignas, gera um desafio
para clínicos e cirurgiões. O terceiro mais frequente, o adenoma hepático, merece destaque pelo seu potencial de malignização e risco de sangramento. Dentre os fatores fisiopatológicos envolvidos no seu surgimento, destaca-se
uso de contraceptivos orais, uso de esteróides anabolizantes e doenças de acúmulo do glicogênio. A apresentação clínica pode ser dar de forma incidental (mais comum), alterações clínico-laboratoriais (dores abdominais, alterações
de fosfatase alcalina e gamaglutamil-transferase) e emergencial (20 a 30% dos adenomas hepáticos podem romper-se provocando hemoperitônio).

O diagnóstico de certeza é realizado através do exame anatomopatológico. O papel da radiologia é sugerir e auxiliar no diagnóstico diferencial com outros nódulos hepáticos. Dentre os exames destaca-se a Ultrassonografia, a tomografia computadorizada, a ressonância magnética de abdome e o mapeamento radioisotópico empregando derivados do ácido imunodiacético marcado com 99 mTC (DISIDA).

O tratamento atual leva em conta o melhor conhecimento da doença, a evolução das técnicas cirúrgicas e da biologia molecular.

RELATO DE CASO

Um paciente, C.V.R., 41 anos, feminino; procurou atendimento médico devido à dor abdominal há 8 meses. Relatou antecedentes de tabagismo e uso de antidepressivos, mas negou consumo de álcool ou terapia hormonal previa. Ao exame físico: corada, anictérica, eutrófica, sem massas palpáveis e com dor a palpação em epigástrio. Provas de função hepática e marcadores tumorais sem alterações. Sorologias virais negativas. Investigação com ultrassonografia de abdome revelou massa adjacente e em continuidade com o lobo esquerdo do fígado com 8,3 cm. Solicitado TC de abdome que evidenciou grande lesão junto ao segmento II de 10,8 cm, e, RM de abdome com contraste hepato-específico com achados de nódulos hepáticos segmentos: II 9,4 cm (pedunculado) e 1,1 cm, VIII de 3,6 cm, VII de 1,5 e 1,2 cm compatíveis com adenomas hepáticos (Figura 1).

Foi indicada a ressecção do nódulo maior por risco de malignização e ruptura. O acesso à cavidade foi realizado com agulha de Veress supra umbilical e 2 trocartes (12 mm) em flanco direito e esquerdo. A ressecção da lesão maior foi feita com pinça ultrassônica e grampeador vascular. O tempo operatório foi de 90 minutos e a perda sanguínea estimada de 100 ml (Figuras 2 e 3). A paciente evoluiu bem no pós-operatório e teve alta no 2º dia pós-operatório. Anatomopatológico revelou adenoma hepático sem atipias (Figura 4). Não houve complicações, necessidade de transfusão de hemoderivados ou conversão para cirurgia aberta. Atualmente encontra-se em acompanhamento ambulatorial sem evidências de crescimento das outras lesões menores.

DISCUSSÃO

O adenoma hepático apresenta mecanismos de surgimento, evolução e tratamento ainda não completamente conhecidos.

Dificuldades no diagnóstico pré-operatório, sintomas abdominais, risco de ruptura e malignização para o Carcinoma

Hepatocelular são as principais indicações para o tratamento cirúrgico. O risco de malignização (estimado ao redor de 5%) e ruptura (cerca de 30%) são os principais argumentos para definir o tratamento cirúrgico. Para aqueles que argumentam uma abordagem conservadora, o paciente deve estar livre de sintomas, e, o tamanho da lesão deve ser < 5 cm, além da suspensão do uso de anticoncepcionais.

A abordagem cirúrgica por via aberta ou por laparoscopia pode ser utilizada, porém a indicação da cirurgia não pode ser influenciada pela via de acesso. A via laparoscópica oferece um melhor resultado cosmético, menor estadia hospitalar e recuperação mais precoce propiciando retorno ao trabalho. Como a maioria dos casos de adenoma hepático acometem mulheres, adultos e jovens, a abordagem laparoscópica tem sua indicação, como no caso do paciente em questão. Entretanto, a via laparoscópica pode ser segura e eficiente alternativa se realizada em centro especializado em cirurgia hepática e laparoscópica avançada.

A indicação da ressecção hepática laparoscópica é mais favoravelmente indicada para lesões isoladas, lesões menores que 5 cm e lesões localizadas nos segmentos periféricos anteriores. Apesar do caso em questão tratar se de uma lesão grande, o mesmo encontra-se em localização favorável (seg. II e III) e pedunculado.

Contudo, não existe um consenso e diretrizes internacionais referentes as indicações e ao tipo de ressecção.